Inschrijven
U kunt zich eenvoudig inschrijven bij ons door het onderstaand inschrijfformulier zo volledig mogelijk in te vullen en op de knop ‘Inschrijven’ te klikken. De verdere gang van zaken zijn hieronder beschreven in drie stappen:
1. Wij zullen u vervolgens inschrijven in ons systeem
2. Wij vragen uw medicatiedossier op via het LSP (indien van toepassing)
3. Zodra uw huisarts op de hoogte is van uw inschrijving bij ons, zullen de recepten automatisch bij ons binnenkomen (u dient uw huisarts zelf op de hoogte te brengen)
Inschrijfformulier
Apotheek:*
Naam: *
Adres / postcode: *
Geboortedatum: *
BSN: *
E-mail *
Telefoon: *
Huisarts: *
Zijn er geneesmiddelen waar u niet tegen kunt of waar u overgevoelig voor bent? *
Zo ja, vul hier in voor welke geneesmiddelen u overgevoelig bent:
Gaat u ermee akkoord dat wij uw gegevens opvragen bij uw vorige apotheek? *
Naam en plaats van vorige apotheek:
Gaat u ermee akkoord dat wij informatie over uw medicatie verstrekken aan andere behandelaars, zoals artsen en specialisten?
Gaat u ermee akkoord dat uw behandelend arts op verzoek van apotheek de Vriendschap de indicatie en relevante labwaarden verstrekt? *
Gaat u ermee akkoord dat wij uw medische gegevens delen via het Landelijk Schakel Punt?
Geeft u toestemming voor automatische incasso? Belangrijk voor bezorgservice! *
IBAN-rekeningnummer:
Wilt u gebruik maken van onze herhaalservice? *
Wilt u gebruik maken van 1 van onze servicepunten? *
Hierbij ga ik een behandelovereenkomst aan met Apotheek de Vriendschap
Akkoord
De vragen met een * moeten beantwoord worden.
